友邦保险业务襄理 孙晓华小姐 汇编

在保险业来说，费率的设定都是与风险息息相关的。而核保就是保险公司评估将承保风险是否在自己可接受的范围内的过程---核保是保险公司根据自身承保能力和市场环境对所要承保的对象进行风险评估、风险识别和风险选择的过程。核保准确性决定了保险的费率是否和风险大小成对等关系，决定了保险公司整体赔付率的多少，最终决定了保险公司能否健康、持续地经营。如果是一家对所有客户都真正负责任的人寿保险公司，它在核保这个环节的工作是相当慎重的。因为所有保户真正的利益保障是基于保险公司经营上不出现问题，核保作为保险公司业务管理的一个重要环节，为公司控制经营风险、健全经营起着重要作用。为了确保客户利益的公平性，保险公司必须对希望投保的客户进行风险选择。

人寿保险核保的两大范畴为：医务核保与财务核保。

财务核保定义：所谓财务核保，就是根据客户的财务资产状况来确定客户购买的保额是否合理、必要，续期收费能否保障，保额与身价是否匹配。通过财务核保可以有效地防范高额保件的道德风险。高额保件的财务核保主要从以下几方面入手：保险金额的大小、投保险种的类型、投保动机、收入情形、资产状况、职业状况等，若为企业主，还需判断企业的经营状况、负债情形、盈利能力等，从而更好地反映投保人的身价，排除道德危险，保障保单的持久性。

财务核保的方式(根据客户的寿险保额与意外身故保额之和，来作相应要求)：
1、 客户如实告知：投保单上填写大致的年收入(工资收入、佣金收入、长期稳定的奖金收入与投资收益、房租收入、兼职收入、配偶薪资等均可列入投保人的收入中，但利息收入、股票收入、费用补贴等不得计入投保人的年收入。)
2、 填写详细的财务问卷
3、 填写详细的财务问卷+资产方面的证明(如个人资产证明、交税单；投保人为私营企业主时还需提供企业法人营业执照、企业财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）)

医务核保时考虑的是风险，主要是两个指标，病发率和死亡率。所以主要考量的是"客户的健康、职业及生活方式"三大因素。

医务核保的方式(根据客户的寿险保额与重大疾病险保额之和，来作相应要求)：
1、 客户如实告知：投保单上填写相应问卷内容
2、 投保单上的问卷+更多的"专项疾病问卷"
3、 接受保险公司安排的核保体检。
体检件的类型：

类型	原因
体检件	超过相应年龄的非体检限额
非体检转为体检件	健康问题有体检指征
抽样体检件	随机抽样

医务核保最终把承保对象区分为：标准体和次标准体：
标准体就是从客户的健康、职业及生活方式上来看，符合公司承保原则，可以按标准费率承保的客户。
次标准体就是因身体上的缺陷、疾病或所从事的职业具有特殊的危险，致使死亡率高于标准体人群死亡率，公司须附加一定条件承保的客户。

保险费率都是按标准体人群的情况计算出来的。对于次标准体者，由于病发率和死亡率两个指标都会高一些，将根据具体情况，采取以下方式处理：
加费(增加一定保险费) 的方式、
延期承保(所谓延期，是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险。对此类风险保险公司暂不承保，需经过一段时间后再考虑。延期对象在医学上多正处于患病期间或于手术结束一段时间，因病史处于发生状态，其本身就是一个高危险群，虽经过治疗，效果与愈后状况皆无法预知，仍处于高危险群。从精算上讲，延期是因客户目前的额外死亡率超出正常人太多，但经过一段时间后，其额外死亡率可能迅速下降。)
常见需延期的病症：
（1）脑部疾病：如头部严重外伤、脑炎、脑膜炎等，通常需要治愈后六个月以上才能评估；
（2）脑垂体手术等，通常需要治愈或病情稳定后一年以上才能评估；
（3）循环系统疾病：如心脏手术，通常需要治疗后，且病人能回复正常生活一年以上才能评估；
（4）急性肝炎，治愈后六个月以上才能评估；
（5）肺结核，治愈后六个月以上而且情况良好才能评估；
拒保(拒保是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计，保险公司对此类风险通常不能接受投保，在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病。)
常见需拒保疾病有：
（1） 癫痫，智力发育不全， 脑外伤后遗症， 精神科疾病，如：痴呆，精神后遗症等。
（2） 重度残疾，如：两肢以上断离，双目失明，手指缺失四指以上而从事危险工作者。
（3） 慢性酒精中毒。
（4）严重高血压（血压超过180/110mmHg）。
（5） 严重肝病，如肝硬化，慢性活动性肝炎。
（6） 糖尿病控制不良及糖尿病合并并发症，如糖尿病伴尿蛋白。
（7） 脑血管病，如脑梗塞，脑血栓，脑血管畸形，颅内动脉瘤等。
（8） 高危妊娠延期。
（9） 凡患有重大疾病条款中列明的任何一种重大疾病。
（10）吸毒、性病、爱滋病或HIV阳性

一家对所有客户都真正负责任的人寿保险公司，它在核保这个环节的工作是相当慎重的。因为所有保户真正的利益保障是基于保险公司经营上不出现问题，核保作为保险公司业务管理的一个重要环节，为公司控制经营风险、健全经营起着重要作用。为了确保客户利益的公平性，保险公司必须对希望投保的客户进行风险选择。

关于核保的几个Q&A：

Q1：临床医学与保险医学的区别在哪里？
A1：两者研究的对象、目的、期间及理论基础都有区别。两门学问各有侧重点：临床医学以治疗的可能性为主要研究对象，偏重于对现症的减轻或治愈，而对一些小症状或体检值超出常规，只要对患者目前无影响或影响不大，一般来说都不予追究。这样做的原因是为了鼓励患者产生信心，获得最好的治疗效果。保险医学则主要以被保险人的死亡率为基准，通过统计数字来显示某些疾病在经过一段期间后对死亡率产生的影响，对一些小症状（如超重）都在死亡率研究范围内。

Q2：为什么在实际工作中申请投保高额保险，会被保险公司要求削减保额？
A2：财务核保是核保人员依据投保人、被保人的财务收入状况，决定其投保保额是否适合的过程，财务核保是有效控制高额保件风险的重要方法。在实务操作需遵循以下原则：
（1）投保人的年交保费一般不超过其年收入的 20%；
（2）被保险人的人身险保额(寿险+意外险)与其年收入的关系如下表：
20－30 ≤ 20倍
31－40 ≤ 18倍
41－45 ≤ 16倍
46－50 ≤ 14倍
51－55 ≤ 10倍
56或以上 ≤ 8倍

Q3：客户体检时为什么空腹？
A3：做血液检查时，只有空腹的化验数值才是准确的，具后的抽血化验是无意义的，故被保人在体检前一天晚上不要饮酒、劳累，空腹 12小时，以保证化验数值的准确性。另外，做一般检查者也要空腹，因空腹体检结果比较准确，而餐后则较易出现异常，如：尿糖阳性，这样就不好鉴别，是糖尿病还是饮食影响，必须抽血查血糖，空腹则可一次完成。避免复检。

Q4：有些客户体检完成后为什么还要复检？
A4：一引起检查如：尿检，会受一些因素的影响，一次检查异常，可能是病理性，也可能是偶然性而非器质性病后，这样就需要复检，必要时加做其它检查，如 B超等，排除影响因素，核保就会根据几次结果综合考虑做出准确的核保决定。

Q5：为什么在医院检查没事，在我公司体检要加费？
A5：临床医学与保险医学是有区别的，保险医学是以被保人的死亡率为基准，评定被保人的危险程度。对于一些身体的轻微异常，皆在死亡率研究范畴内。核保人员依据体检结果及其它关于被保人的综合因素，判定被保人的未来的风险情况，给以适当的承保条件，比如：标体承保、加费承保、除外责任承保、削减保额承保、拒保、延期等，以维护保险费率的公平性，并不判定被保人是否处于疾病状态；临床医学主要是对患者现有的症状进行诊断、治疗或减轻，以治疗的可能性为主要研究对象，临床上对一些异常情况中无症状的、不确诊的，可暂不予考虑。