少年儿童的医疗保障，一直是公众关注的问题。然而，一直以来少儿一直未纳入我市(深圳市)劳动保障部社会医疗保险的保障范围。 令人欣喜的是，我市2007年9月1日正式实施"少儿社会医疗保险"。

深圳少年儿童社会医疗保险（以下简称“医保”）详情关注
1.医保纳入的保障人群
2.医保保费多少；如何交纳；何时生效
3.医保保险待遇（保险利益）
4.专家答疑：
　一、未入学外来工子女为何未列入医保保障人群？
　二、孩子平日感冒发烧门诊诊治颇贵，医保为何不保？
　三、孩子参加了医保，还有必要参加商业保险公司的健康险吗？
5.深圳少儿医保保障待遇及盲点剖析

1.深圳少年儿童社会医疗保险纳入的保障人群
办法规定，
未入学入园的或在市外定居的未满18周岁的深圳户籍少年儿童(须符合计划生育政策)
深圳全市中小学、幼托机构在册的深圳户藉少年儿童
深圳全市中小学、幼托机构在册的非深圳户籍少年儿童，其父母任一方须参加本市社会保险1年以上的才可参保。

未入学入园的非深户籍的少年儿童暂不列入参保范围。
根据有关部门统计，预计全市符合参保条件的少年儿童约有70万人。

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2.深圳少年儿童社会医疗保险保费多少
财政、少儿家庭共同承担，按照《办法》，少儿医疗保险缴费标准为每人每年150元。
家庭承担75元
政府承担75元
深圳少年儿童社会医疗保险保费如何交纳；何时生效
本市中小学校、幼托机构在册的少年儿童：由市社保机构每年9月统一征收
　　　＊从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。
未入学入园的或在市外定居的未满18周岁的深圳户藉少年儿童：由父母或监护人于每年9月到市社保机构办理参保和交费手续
　　　＊从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。
未入学入园的或在市外定居的未满18周岁的深圳户藉少年儿童，未在9月办理参保的，少儿父母或其他法定监护人可在其它时间到市社保机构办理申请参保手续，并自申请参保之日起第4个月办理缴费。则该年缴费标准是：75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至最近的9月）
　　　＊从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。
本市户籍的新生儿在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的，其缴费月数从其出生之月起计算。
　　　＊自出生之日起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。

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3.深圳少年儿童社会医疗保险保险待遇
保障范围：只限于住院和大病门诊发生的基本医疗费
保障高限：连续参保4年以上的，基金年度最高支付限额为20万元；不满4年的按照参保时间支付最高限额逐层递减：

连续参保时间	医保支付高限
≤1年	社平工资×12×1（目前为35112元）
1年~2年	社平工资×12×2（目前为70224元）
2年~3年	社平工资×12×3（目前为105336元）
3年~4年	社平工资×12×4（目前为140448元）
＞4年	20万

起付线：
　 ＊住院设起付线:

情形	起付线
入住市内一级及以下医院	300元
入住市内二级医院	400元
入住市内三级医院	500元
入住市外医院	600元
医疗保险年度内多次住院的，从第二次住院起每次住院起付线在相应的标准基础上依次递减100元，直至起付线为零

　 ＊大病门诊不设起付线

比例支付：基本医疗费用采用费用分段、超额累进的报销办法：

基本医疗费用	医保基金支付比例
≤5000元的部分	80%
5000元~10000元的部分	85%
＞10000元的部分	90%

大病门诊定义：
大病门诊仅包括以下情形：
a. 白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用
b. 接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用

基本医疗费用的定义：是指在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗费用及规定的其他医疗费用。
一次性医用材料费用支付：仅针对使用单价在1000元以上的一次性医用材料：按国产普及型价格的90%支付；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格的50%支付。
器官移植费用支付：手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销，其他费用不纳入基金支付范围。器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。
安置和置换人工器官费用核准报销：人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：人工心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。
特殊医用材料费用核准报销：特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围。无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。

以下意外伤害不享受医保：
＊因交通事故、医疗事故造成伤害的；
＊因他人责任造成伤害的
＊本人故意行为造成伤害的

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4.深圳少年儿童社会医疗保险之树立正确观念，专家答疑：
疑问一：未入学外来工子女为何未列入保障人群？
专家答疑：劳动保障局回应：如果将没有入学的外来工子女纳入保险范围，可能出现政策上的漏洞，可能会出现全国各地的外来工子女在深参保，患病后再来深治疗的情况，从而造成基金的运行困难，并出现深圳人口压力增长和医疗资源紧张的局面。

疑问二：孩子平日感冒发烧门诊诊治颇贵，为何不保？
专家答疑：未成年人医保能保到什么程度，是公众最关注的问题。专家指出：不宜有"包治百病"的过高期望。
据分析，未成年人医保的基本出发点还是要"保住院、保大病"，总体医疗保障水平不会太高，但可以提供基本的医疗保障，在解决未成年人看不起大病、防止因病致贫等方面将有较大作用。而且，与养老保险的"财政兜底"不同，医保主要靠"现收现付"，如果收支不平衡出现亏空，整个机制就难以持续，这意味着，若要大幅提高保障水平，必然要提高参保费率。因此，考虑到广大群众的承受能力，未成年人医保也必须立足于主要保大病。

疑问三：孩子参加了少儿社会医疗保险，还有必要参加商业保险公司的健康险吗？
专家答疑：首先，社会医疗保险保障的是自然疾病，意外伤害不属医保范围；其次，社保只能解决保障的底线(社保是基本保障,社保是保不是包)。从随后的具体分析中不难看出，商业保险公司的少儿意外伤害保险以及重大疾病保险依然非常有必要。

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5.深圳少年儿童社保住院保险保障待遇及盲点剖析
孩子能够健康茁壮的成长，是每个家长企盼的，可是疾病和意外除了啃噬孩子的健康，更是给家庭带来沉重的经济压力，而社保在其中只能起到有限的作用，以下就少儿医保的保障盲点分析如下：

（一）、医药费用方面：
　　1）少儿医保限制多：
　　　＊少儿医保只解决"基本医疗费用"，在药品、诊疗项目和医疗服务设施标准等方面都做了严格的定义。许多治疗效果好，副作用小的药品、诊疗项目、医疗服务都不在医保的支付范围。
　　　＊少儿医保对于"一次性医用材料费用"、"器官移植费用"、"人工器官费用"、"特殊医用材料费用"等的支付都有严格的定义。
　　　＊对于住院保障，少儿医保根据医院级别设定"起付线"：一类300元，二类400元，三类500元，市外600元。
　　　＊少儿医保采用费用分段、超额累进的报销办法，针对基本医疗费用支付80~90%。
（详见"医保保险待遇"）
　　　＊有社保定点医院的限制：在港、澳、台地区或国外诊治的不享受少儿医保；自行到市内非定点医疗机构就医的不享受少儿医保。

　　2）少儿医保"大病门诊"范围较窄：
　　　大病门诊仅包括以下情形：
　　　a. 白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用
　　　b. 接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用

　　3）少儿医保初参加，支付限额低：
少儿医保连续参保4年以上的，基金年度最高支付限额方可达20万元；目前由于刚刚实施，所有参保少儿仅能享受3.5万元左右的支付限额。

　　4）少儿医保大病门诊、器官移植、安置或转换人工器官等情况需要个人先行支付医疗费用，再通过少儿医保进行审核报销。
　　　对于经济不富裕且难以筹措到大笔治疗费的家庭来说，一旦孩子得了大病就可能出现无钱垫付医疗费而耽误治疗的状况。

　　　基于以上分析，不难看出，如果仅有社保，一旦发生大病，患儿家庭在医药费用方面的经济压力依然非常大。


（二）、收入损失及其它开销方面：
　　少儿医保不承担疾病带来的"直接医疗成本"以外的经济支出及损失。
　　
　　疾病带来的总成本＝直接成本＋间接成本＋隐性成本＝（直接医疗成本＋直接非医疗成本）＋间接成本＋隐性成本
　　直接医疗成本：是为预防、诊断和治疗疾病所提供的药品和服务、诊断和治疗、检验等消耗成本，一般包括床位费、药费、用药不良反应的治疗费用、检查费、治疗费、化验费等。
　　直接非医疗成本：包括病人的护理费用，求诊时的旅费、食宿费、营养费及其它费用等。
　　间接成本：是病人因病造成缺勤、劳动力下降或丧失等引起的损失。间接成本的测算多采用人力资本法、收入损失法。
　　隐性成本：病人或家属因病遭受的痛苦、悲伤、抑郁等难以用货币确切表达的成本称为隐性成本。此类成本可来自疾病本身，也可来自治疗该疾病的卫生服务，如药物副作用造成的痛苦。多用支付意愿法（WTP法）来计算此成本。WPT是指为了保持初始效用水平，个体所愿意支付的货币数。

　　重大疾病大多病程较长，重疾面前"直接非医疗成本"、"间接成本"、"隐性成本"开销急剧飙升，庞大的费用甚至持续到大病治愈后的几个月、几年乃至几十年，在发病到治愈后的漫长时间里给患儿家庭造成沉重甚至毁灭性的经济打击。


（三）、身故赔付方面：
　　少儿医保不赔付身故损失。

　　孩子的重疾常会使全家都倾其所有，甚至举债，以竭尽全力地救治。一旦病故，庞大的债务压力及精神重创，给家庭带来致命性打击。社保不会考虑到这方面的经济损失赔付。


（四）、意外伤害保障方面：
　　以下意外伤害不享受医保：
＊因交通事故、医疗事故造成伤害的不享受医保；
＊因他人责任造成伤害的不享受医保
＊本人故意行为造成伤害的不享受医保

意外伤害与少年儿童：
　　生于当今社会，人身风险无处不在，即便成年人亦难以幸免，少年儿童就更加弱势，他们抗风险的能力几近于零，所以在他们的成长道路上，密布着许许多多防不胜防的险阻暗礁。儿童均为法律上的限制民事行为能力人或无民事行为能力人，他们因为年龄的原因尚不完全或完全不具有对事物的综合认识能力和判断能力，出现安全事故的可能性比成年人要大得多。中国--联合国儿童基金会2001年--2005年合作方案中期评审会议已明确指出：意外伤害已经成为中国0-14岁儿童的第一位死因！
　　权威研究表明，近年来，随着传染性疾病和营养不良性疾病得到有效的控制，意外伤害越来越明显地成为影响少年儿童生命安全和身体健康的重要因素。根据调查显示，儿童意外伤害引起的死亡率已经超过了最致命的肺炎、恶性肿瘤、先天畸形和心脏病死亡率的总和，占到了儿童死亡率的50%左右。而且意外伤害发生率高达50%，也就是说，每年每两个青少年中就会有一个遭受一次以上的伤害。据我国疾病检测和伤害流行病学调查的结果测算：估计全国每年约4000万中小学生遭受各种意外伤害，其中有1360万人需要门诊或急诊治疗，335万人需要住院；正常功能受损的有120万人，致残达40万人。造成的直接损失高达数十亿元。
　　儿童意外伤害是我国儿童死亡和残疾的主要原因。据测算，我国0-14岁儿童意外伤害的发生率约为10%，每年至少有1000万人，其中有1%的儿童死亡，约4%的儿童致残。由意外伤害引起的死亡率竟高达26.1%！这就是说，几乎每天都有一名儿童因可预防的意外伤害而死亡或残疾。这对于大多数只有一个孩子的家庭来说，无异于灭顶之灾。
　　所谓少年儿童意外伤害，是指突然发生的事件对少年儿童造成的损伤，一般将其分为窒息、溺水、交通事故、中毒、烧伤、烫伤等六大类。据重庆医科大学儿童医院的统计，到医院就诊或死亡的儿童中，意外伤害者所占的比重最大。该院门诊部每天接待的患儿中，因意外伤害而就诊的大约有30%。此外，在0-14岁儿童的死亡原因中，26%属于意外伤害，而5岁以下的儿童中，意外死亡甚至占死亡总数的40%。国内某机构曾组织过一次针对0至14岁儿童的家长进行的抽样调查，结果显示，意外事故已成为儿童的第一"杀手"。对危险的模糊认知、较差的防范意识、柔弱的体制和脆弱的心理素质，是孩子们受伤害的主要因素。一项最新的抽样调查更为直观：占总数26.1%的中国儿童死亡原因是意外伤害，而且这个数字还在以每年7%-10%的速度增加……

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　　17类少儿重大疾病及重大手术，补充少儿医保大病门诊有限的种类。
　　一次可以购买30万元的额度，弥补少儿医保目前因初实施仅3.5万的支付高限。
　　确诊赔付的性质，弥补少儿医保大病门诊等情况需要个人先行支付医疗费用，再审核报销，而可能造成耽误孩子治疗时机。
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参考资料来源：

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》来源：深圳市社会保险基金管理局网站
《广东："未成年人医保"五大悬念专家详解》来源：金羊网