|
现代人所担心的问题
|
社保
只能解决保障的底线(社保是基本保障,社保是保不是包)
|
社保局限性点评
目的在于分析出保障的盲点，以便有针对性地通过商保补足完善
|
一.
生理
疾病
保障 |
1.
医
药
费
用 |
门诊(深户、非深户区别对待)
|
门诊
|
深户:
1) 社保医保个人账户支付。
2) 个人账户用完后在市上年度职工年平均工资10%(现为3244)以内的，全部个人自理。
3) 超过3244的部分，社保承保范围内费用报70% 。进行规定的器官移植(目前仅有肾、骨髓、角膜移植)后门诊用抗排斥药，癌症门诊化疗、介入治疗、放疗等；经市社保局核准可报90%。
|
深户：
1) 3244元以内实为100%自付
2) 超出3244元的部分自付比例达到30%
3) 一些大病的长期门诊治疗经报批后自付比例虽较小10%，但实际花费压力依然很大。 |
非深户:
无门诊保障 |
非深户：
全部自己承担 |
|
住院(深户、非深户相同)
|
住院
|
|
基本医疗保险部分
|
地方补充医疗部分
|
|
1. 住院基本医疗费用报90%
2. 经社保局批准的特殊检查治疗费用,报80%
3. 在《深圳市医疗保险审批用药目录》内的药物，由医生根据病情提出使用意见，经社保局审批后使用，报50%
4. 非社保医保范围内费用自付 |
1．基本医疗保险最高限额以上的由地方补充医疗报85%。
2．住院期间使用地方补充医疗保险规定的药品和诊疗项目的费用，报85%。 |
1) 社保保障范围有严格界定： 保障范围内自付比例10%~50%不等 保障范围外更是全部自付。
2) 报销设定封顶线，封顶线的维持要求连续参保： 面对今日社会就业流动性如此之大，多年累积的高额封顶线极有可能因跳槽时未仔细照料社保事宜而归零重计。
由于以上局限，经常有人亲身体会"仅有社保不太保险"，大病的医治费用依然沉重。
|
|
报销设定封项线：
|
| 连续参保<半年；共济基金支付的住院医疗最高限额为0.5 M：目前为162185元
(注：M为上年度职工年平均工资) |
不负担 |
| 连续参保半年~一年；共济基金支付的住院医疗最高限额为1 M：目前为32436元 |
5万元 |
| 连续参保一年~二年；共济基金支付的住院医疗最高限额为2 M：目前为64872元 |
10万元 |
| 连续参保二年~三年；共济基金支付的住院医疗最高限额为3 M：目前为97308元 |
15万元 |
| 连续参保>三年；共济基金支付的住院医疗最高限额为4 M：目前为129744元 |
20万元 |
2.
收
入
损
失
及
其
它
开
销 |
无保障 |
1) 社保不保间接损失：护理费、珍贵药材及营养品费用、康复疗养费、误工费、各式杂费
2) 重大疾病大多病程较长，重疾面前以上开销急剧飙升：
3) 大病治愈后几个月到几年内仍不能恢复正常工作状态，从发病到治愈后的漫长时间里家庭收入急剧下降，甚至为零。
由于以上局限 大病来临时，社保保障将变得非常苍白无力
|
3.
身
故
赔
付 |
据生前供养人数不同支付深圳市当年度职工月均工资9倍~15倍(目前为2.7万~4.6万)+当时的养老金个人帐户中的积累额 |
几万元的病故赔付，办完身后事还要支付身前在病榻前欠下的债务，即便还有所剩也很难维持一个家庭一年的正常开销，更可怕的是房子可能被收走和孩子将来的教育费用也许只能靠举债和救济实现了。
由于以上局限 一旦病故， 家人的品质生活陷入窘境 |
4.
其
它 |
1.有社保定点医院的限制
2.有地域限制：员工在异地治疗仅限于出差或探亲期间、并且只限急诊，住院需回深圳
3.社保医疗保险中明确写明不承担以下情况造成的医疗费用： 因交通事故、或其他责任事故造成伤害的； 因他人侵害行为造成伤害的；
|
1.出差、旅游等特殊时期的将没有保障可言(某些限定的急病除外)
2.其住院报销无法保障意外事故
由于以上局限 ，经常有人亲身体会"仅有社保不太保险"，商保补充十分必要。
|
二.
意外
伤害
保障 |
医
药
费
用
、伤
残
保
障
、
身
故
保
障
|
工伤或患职业病
|
1、 工伤意外界定极严格
2、 2/3的时间里，社保是无法给予意外伤害保障的
由于以上局限 ，经常有人亲身体会"仅有社保不太保险"，商保补充十分必要。
|
工伤与职业病的界定非常严格：
如下皆不作为工伤处理：
1.在工作时间、工作区域从事与本人履行职责无关的活动造成负伤、死亡的
2.受用人单位负责人或管理人员指派从事私人活动造成负伤、死亡的
3.因参加单位组织的旅游、娱乐活动造成负伤、死亡的
4.个体工商户、专业户的聘用人员超出参加工伤保险时备案的工作范围发生事故造成负伤、死亡的
5.其他因私人原因负伤、死亡的
工伤一旦获得认定；则赔付较高：
1.基本医疗费：100%由社保局支付，已被商业保险或肇事方赔偿的医疗费用则不再赔付
2.工伤残废后的康复器具：按同类国产价格为准100%支付
3.工伤残废补助费：按残废程度不同享受不同级别的如下几项待遇：一次性补偿金、残废补助金、护理(扶助)补助费
4.死亡补助：一次性怃恤金+丧葬费+家属生活补助费(据供养人数确定享受级别30%~80%的月收入/月)
5.工伤治疗期间，按月发给工伤津贴 |
|
非工伤
|
| 生活中所发生的大多数意外皆不属于工伤；如交通事故、暴力袭击、旅游遇险等等；则不在社保的保障之列。 |
社保知识
社保医疗保险及工伤保险篇